Alla Regione Toscana
Direzione Generale Organizzazione e Risorse 
Area di coordinamento Risorse Finanziarie
Settore Tributi e Sanzioni
Via di Novoli, 26
50127 Firenze

 Oggetto: ISTANZA DI RATEIZZAZIONE SANZIONE TRIBUTARIA
PER LE ORGANIZZAZIONI
(Dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)

Io sottoscritto/a _____________________________________ nato/a a _____________________________

il ______________ codice fiscale ____________________________ n° tel. _________________________

residente a _______________________ Prov. _____ in Via/Piazza ___________________________ n° ___

in qualità di legale rappresentante di _________________________________ C.F. ____________________

avente sede a _______________________ Prov. _____ in Via/Piazza _________________________ n° ___

n° tel. _________________________ 

dovendo pagare a titolo di sanzione la somma di € ______________________ a seguito:

•	dell’Avviso di Accertamento n. _________________________ del _______________________

chiedo la rateizzazione del pagamento in n. ___________ rate mensili.

Ai sensi del D.P.R. 445/2000 (autocertificazione), consapevole della responsabilità penale cui può incorrere per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 76 del citato D.P.R. 445/2000;
DICHIARO
a) di non poter far fronte al pagamento della sanzione suddetta in un’unica soluzione in quanto (1) _______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;

c) 	di essere informato che i dati personali forniti con la presente sono raccolti presso il Settore Tributi e Sanzioni della Direzione Generale Organizzazione e Risorse – Area di Coordinamento Risorse Finanziarie della Regione Toscana e saranno trattati nel rispetto di quanto previsto dal D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 presso una banca dati automatizzata per finalità inerenti il procedimento sanzionatorio in questione.

d) 	che le dichiarazioni rese sono documentabili.

ALLEGARE I SEGUENTI DOCUMENTI:
1)	FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA’ DEL LEGALE RAPPRESENTANTE;
2)	FOTOCOPIA DELL’ATTO IMPOSITIVO.

	DATA 	FIRMA
____________________	_____________________________

Barrare la casella interessata
1) 	Indicare la causa di temporanea situazione di obiettiva difficoltà